佛山地铁塌方事故造成11人死亡调查报告出炉：将处理33名责任人
2018年2月8日，广东佛山轨道交通2号线施工工地发生塌方。
据广东省安监局网站7月30日消息，经国务院安委办审查同意，省政府近日批复了广东省安监局一期工程“2.7”重大水塌塌方调查报告。广东省佛山市轨道交通2号线。省政府调查组认定，这是一起责任事故。
2018年2月7日20时40分左右，由中国交通建设第二航务工程有限公司组织施工的佛山市轨道交通2号线首期土建标段（以下简称“TJ1标段”）顺利开工。从湖涌站发往绿岛的水突然侵入湖站盾构段右侧工地，导致隧道和道路塌陷，造成11人死亡、1人失踪、8人受伤佛山调查取证公司，直接经济损失约5323.8万元。
事故发生后佛山调查取证公司，党中央、国务院和广东省委、省政府高度重视，中央和省领导先后作出重要批示。受省委、省政府主要负责同志委托，常务副省长林少春率队赶赴事故现场，指导督导事故抢险、善后救援和事故调查处理工作。原国家安全生产监督管理总局、住房城乡建设部及时派出工作组赶赴现场指导。
2月8日，省政府批复成立由省政府副秘书长张爱军任组长，省纪委、省公安厅、省住建厅农村发展部、省交通运输厅、省安监局、省法制办、省总工会以及“2·7”重大事故省政府调查组参加的负责同志佛山市政府介入调查事故。勘察队聘请了9名国内岩土、结构、水文地质、机电、安全工程等领域专家组成的团队协助勘察。
调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则。调查组通过现场检查、信息查阅、调查取证、检测鉴定、专家论证等，查明了事故原因。 、过程、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明事故性质和责任，提出相关责任人员和责任单位的处理建议，分析事故暴露的突出问题和教训深圳私人调查事务所，提出事故预防措施建议。
调查组查明，事故发生的直接原因是：一是事故发生地段存在较深的富水粉砂层，且毗邻透水性较强的中粗砂层。地下水是有压力的。盾构机通过该地段时，出现透砂、透泥现象。倒塌风险较高；其次，盾尾密封装置在使用过程中密封性能下降，盾尾密封受到外界水土压力的破坏。生成透水砂道；三是泥沙恶劣条件下隧道内救援持续进行，疏散不及时；第四，隧道结构破坏后，大量泥沙迅速冲入隧道，在狭窄空间内形成强烈的泥沙流。气浪击中洞口，导致部分人员未能逃生，造成严重人员伤亡。
建设单位中交佛山投资有限公司按照EPC项目总承包模式，将佛山市轨道交通2号线一期工程委托给中国交通建设股份有限公司。其中，TJ1标段由中交二航局工程公司组织施工。中交二航局成立项目部，全面完成TJ1标段施工任务。下设一事业部、二事业部、盾构事业部，下设中交第二航务工程公司第三公司、中交第二航务工程公司南方公司，组建第二航局装备分公司。事故区承包商中交二航局第三公司将事故区含4站3标段盾构施工工程承包给中交二公司装备分公司港务工程公司负责实施。项目部与中国交通建设第二航务工程有限公司装备分公司共同实施该项目。盾构机事业部安全生产管理。调查认为深圳正规找人公司，中交二航局设备分公司、中交二航局三公司对盾构施工安全风险管控不够，应急处置不到位，未疏散作业人员。未能及时采取有效的技术和管理措施消除盾尾。密封性能下降等潜在事故是事故发生的原因。中交二航务工程有限公司未落实好安全生产责任制度，未对中交二航务工程有限公司设备分公司、中交三公司安全生产违法行为进行监管二航局工程有限公司、中交佛山投资有限公司对工程项目安全监督管理不到位，未采取有效措施督促建设单位整改重大风险隐患。广州铁路监理公司未落实安全生产监管责任，重大风险隐患整改落实情况未跟进。佛山市铁路投资公司未按要求向佛山市政府报告监管情况。郑州华宇劳务公司未对派往事故地区的劳务人员进行安全生产教育和培训。
调查认为，佛山市、禅城区政府安全生产责任制度落实不到位深圳离婚调查取证公司，对安全生产属地管理和行业主管部门履行安全生产责任情况不进行监督；佛山市交通局对城市轨道交通工程项目进行安全监察。不力，未严格按照法定条件实施行政许可，未对轨道交通建设项目事故隐患治理进行监督管理，执法不严；佛山市国土规划局（轨道办）对城市轨道交通项目行政许可审批不严格，综合协调监管不力；佛山市禅城区轨道办对当地城市轨道交通工程安全监管不严；佛山市公安消防局未严格履行相关法定职责；佛山市禅城区人力资源和社会保障局未对用人单位进行例行检查；佛山市安全生产监督管理局履行职责不力，工作存在缺陷。
调查组对33名责任人员提出了处理建议。其中，1人已免责（事故死亡）；公安机关已立案侦查，对2名企业人员采取强制措施；建议对16名中央企业相关人员、2名地方企业相关人员、11名地方政府人员及其相关职能部门公职人员给予相应党纪政务处分和问责； 1人将单独处理。调查组还建议责成中国交通建设公司向国务院国资委深入检查；责成佛山市委、市政府深入省委、省政府检查；责令佛山市政府对佛山市交通局、国土规划局（市铁路（局））未严格按照法定条件履行行政审批决定的，责令改正；安监部门依法对中国交通建设第二航务工程公司设备分公司、中国交通建设第二航务工程公司第三公司及其主要负责人依法给予行政处罚，佛山市市交通运输管理部门依法对华宇劳务公司实施行政处罚。广州铁路监理公司的违法行为将受到处理。
此次事故暴露出六点教训：一是施工各方没有牢固树立安全发展理念，真正把安全放在第一位；二是施工各方对复杂地质条件下地铁盾构施工的安全风险认识不足。措施无效；三是风险管理不科学，现场指挥不当；四是盾构分公司项目部安全管理体系不畅通，统一管理流于形式；五是城市轨道交通盾构施工技术标准、程序和管理规定滞后；六是职能部门安全监管缺乏行业针对性。针对上述问题，调查组从五个方面提出了事故防范措施建议：一是加强复杂地质条件下盾构隧道施工安全风险防范，有效防范和遏制重大安全事故。二是加强盾构施工过程中关键指标的监测。监测监控，有效提高重大险情应急救援能力； 3、一是加强轨道交通项目建设管理，提高风险管控能力；四是全面落实中央在粤建筑企业安全生产主体责任，自觉接受当地政府部门的安全监管。五是切实履行轨道交通工程建设安全监管职责，严格检查、查处工程建设领域各类违法行为。
（原标题为《广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”渗水塌陷重大事故调查报告》编辑曹伟）