深圳市宝安区联盛线路科技有限公司“12.25”重大中毒窒息事故调查报告发布

2022年12月25日15时20分许，深圳市宝安区联盛线路科技有限公司废水处理站发生重大中毒窒息事故，造成4人死亡、3人受伤，直接经济损失894.1万元。日前，经国务院安委会办公室审查，省政府批准了深圳市宝安区联盛线路科技有限公司“12.25”重大中毒窒息事故调查报告。省政府事故调查组认定，深圳市宝安区联盛线路科技有限公司“12.25”重大中毒窒息事故，是企业在废水处理站生化池升级改造过程中，未履行安全生产主体责任，作业环境硫化氢气体浓度严重超标，未采取有效的安全防护措施。 盲目组织救援，相关部门监管执法“松软”，地方党委、政府管理不力、监督不力，导致重大风险隐患没有引起足够重视深圳市宝安区联盛线路科技有限公司“12.25”重大中毒窒息事故调查报告发布，引发安全生产责任事故。

事故发生后，省委、省政府和深圳市委、市政府高度重视，要求全力救治伤员，妥善安抚和处理善后事宜，要求尽快查明事故原因，认真追究责任，汲取教训，加强安全生产监管，切实杜绝类似事故发生。深圳市应急管理局主要负责同志率工作组第一时间赶赴事故现场，指导事故处置工作。深圳市宝安区委、区政府主要负责同志第一时间抵达现场，成立现场指挥中心和工作组，开展应急救援和善后处理工作。

国务院安委会办公室依据有关法律规定，将该起事故列入督办，要求广东省按照“四个不放过”原则组织对事故进行升级调查。省政府成立了以省应急管理厅为组长，省公安厅、司法厅、生态环境厅、总工会和深圳市人民政府等有关部门为成员的事故调查组。事故调查组通过现场取证、调查、检测鉴定、专家论证和资料整理、询问、谈话、座谈等形式，查明人员伤亡、直接经济损失、事故经过、原因及相关企业情况深圳市调查公司，摸清了当地党委、政府和有关部门、单位履职情况、存在问题和责任落实情况，总结了事故主要教训，提出了整改措施建议。

事故调查组查明，事故发生的直接原因是污水处理站3号好氧池清淤过程中，密闭空间内硫化氢持续快速释放，达到可立即威胁生命健康的浓度。加之运行单位和作业人员未进行风险辨识，未采取有效管控措施，导致事故发生。初期救援人员未采取正确的安全防护措施，盲目救援，导致事故进一步扩大。

调查暴露的主要问题为：废水处理站生化池清洗工程运营单位深圳市华信达环保科技有限公司（以下简称“华信达环保公司”）未落实安全生产主体责任，未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未对现场人员进行受限空间作业专项安全教育培训，未配备符合国家或行业标准的受限空间作业呼吸防护用品，在出现硫化氢浓度超标事故苗头时未引起足够重视并采取有效措施消除事故隐患，未制定受限空间作业专项应急预案或现场处置方案，应急救援设备设施配备不齐全，现场应急救援处置不当。 第三方环境污染治理公司深圳市中誉环保科技有限公司（以下简称“中誉环保公司”）作为污水处理站生化池升级改造工程承包单位和污水处理站生化池密闭空间清理工程承包单位，未尽到安全生产主体责任。安全生产管理制度不健全，安全生产岗位责任制及监督考核制度、特种作业及危险作业管理制度等缺失，已制定的事故隐患排查治理制度未认真执行，未与华信达环保公司签订安全生产管理协议或未在合同中约定各自的安全生产责任，未制定密闭空间作业专项应急预案或现场处置方案。污水处理站物业业主深圳市联盛线路科技有限公司（以下简称“联盛公司”）未尽到统一协调管理安全生产责任。 未与中誉环保公司签订安全管理协议，未在合同中约定各自的安全生产管理责任，在现场安全检查中，未及时发现华信达环保公司现场作业中存在的安全问题并督促整改。

此次事故也暴露出地方政府及其相关职能部门存在的一些问题，深圳市宝安区沙井街道办事处对辖区内电镀企业和高危企业安全监管重要性认识不足，安全风险防控和安全隐患整改不力深圳婚外恋调查取证，未能有效督促涉事企业落实安全生产主体责任；深圳市生态环境局宝安管理局对《安全生产法》中“三个控制、三个必须”的要求理解不充分，对中誉环保公司、华信达环保公司等第三方环境污染治理公司安全监管缺失，其沙井办事处未对注册地和主要经营场所在沙井街道的中誉环保公司、华信达环保公司等第三方环境污染治理公司开展安全监管，未落实“三个控制、三个必须”； 深圳市宝安区应急管理局对安全生产监管工作统筹协调不力，未协调督促生态环境部门履行环保设施、第三方环境污染治理公司安全生产监督管理职责，对电镀企业和高危企业安全监管重要性认识不足，未指导宝安区沙井街道办事处开展安全生产监督检查工作。